Kuten viime blogitekstissä kirjoitin, takareisivammat ovat yleisiä nopea tempoisissa ja erilaisissa juoksua vaativissa lajeissa, etenkin pikajuoksussa ja vielä tyypillisemmin aitajuoksussa, jossa kuormitus kohdistuu nimenomaan takareiden venytykseen takareiden eksentrisen lihastyön aikana.
Takareisivammoista toipuminen riippuu vamma-asteen laajuudesta, vauriokohdan lokaatiosta (lihasvaurio, jännevaurio vai lihasjännevaurio) sekä lajikohtaisista vaatimuksista, mutta tyypillisesti puhutaan lievissä tapauksissa muutamista viikoista, ja vakavammissa tapauksissa kolmen tai neljän kuukauden toipumisajasta – ja joskus jopa puolestavuodesta vuoteen kestävistä toipumisajoista. (Pollock 2014, Silvers-Granelli 2021).
Vastaanotolle saapuessa on tärkeää kliinisesti tutkia asiakasta ja selvittää traumasta mahdollisimman paljon: tapaturman taustatietoa kuten esimerkiksi vammamekanismi sekä lajitaustatietoa sekä vaadittavia lajivaatimuksia paremman kuntoutusprosessin varmentamiseksi. Lisäksi asiakkaalta on hyvä selvittää mahdolliset muut kuntoutukseen vaikuttavat asiat kuten esimerkiksi muut tai aikaisemmat vammat, toiveet kuntoutuksen suhteen ja mahdolliset huolet kuntoutumisen osalta. Monesti myös aikaresurssit on hyvä selvittää eli se, kuinka paljon asiakas on valmis tai kykenevä panostamaan kuntoutusprosessiin, joka voi olla odotettua pidempi. Asiakasta kannustamalla tekemään harjoitteita, voimme yrittää vaikuttaa asiakkaan kokemaan motivaatioon harjoitteiden suhteen.
Vastaanotolla käytän yhtenä aktiivisena työkaluna Silvers-Granelin esittelemää etureisi-takareisi arvon määrittämistä, johon yhdistän myotomeittain tehtäviä lihasvoimatestejä asteikolla 0-5, jossa kipu, tuotettu voima tai voiman puute määrittävät numeraalisen arvon tulokseksi. Kliinisen tutkimisen ja päättelyn tueksi käytän vielä aina venähdys ja revähdys epäilyissä Pollockin 2014 edustamaa vammaluokitusta luokka 0-4, josta päätellään lihaskudosten repeytymisen skaalaluokittelua.
Takareisivammojen luokittelua
Yksinkertaisimmillaan akuutit takareisivammat voidaan luokitella kudosvaurion sijainnin perusteella myofaskiaalisiin (a), lihasjänneliitos (b) sekä jänteen sisäisiin vammoihin (c) asteikolla 0-4. Asteet 1-4 tarkoittavat repeämää kudoksessa ja mitä suurempi numeroasteikko sen laajempivaurioalue on ja 4-asteen vaurio on täydellinen repeämä. 0-luokan vaurio yleensä tarkoittaa paikallista palpoitavaa neuromuskulaarista kipua (0a) tai lihasarkuutta (0b) ilman MRI havaittavaa kudosvaurioita tai voiman heikentymää. Tyypillisesti intensiivisen harjoittelun seurauksena viivästynyt normaali lihaskipu (DOMS) kuvastaa hyvin tämän tyyppistä kiputuntemusta. (Pollock 2014, Macdonald 2019, Silvers-Granelli 2021).Â
Kuva 1. Lihasvammatyypin vamma-alueen luokittelua anatomisen sijainnin perusteella, jossa a) myofaskiaalinen vaurio: lihassolukot vaurioituvat lihasrungon alueelta, b) lihasjänneliitoksen vaurio: jänteen ja lihaksen välinen saumaliitoksen kudoksellinen vaurio (MTJ) ja c) intratendinopaattisiin eli jänteen sisäisiin vaurioihin (intratendinous). McDonald et al. 2019; Pollock et al. 2014.
Takareiden kuntoutus
Vastaanotolla tutkin aina ne liikesarjat ja -suunnat mitä asiakas pystyy tekemään turvallisesti kotona tai kuntosalilla. Tavoitteena on löytää juuri ne terapeuttiset harjoitteet, jotka sopivat ja tukevat asiakkaan harjoittelua ja kuntoutusprosessia. Kuntoutuksessa tyypillisesti lähdetään liikkeelle turvallisista isometrisistä harjoitteista, joita seuraa eksentriset harjoitesarjat. Eksentriset harjoitteet eivät kuitenkaan takaa nopeaa paluuta urheiluun: takareisivamman konservatiivisen kuntoutuksen meta-analyysissa havaittiin, että eksentrinen harjoittelu nopeutti toipumista lihasvammasta merkittävästi, mutta ei poistanut uudelleen loukkaantumisen riskiä. (Silvers-Granelli 2021).
Hamstrigs-lihasvammoissa perinteisesti käytetään L- tai C-kuntoutus protokollia esimerkiksi Asklingsin protokollaa (L). Yksiselitteistä varmaa tutkimusnäyttöä ei ole eri takareisien kuntoutusprtokollista, mutta yleisin on juuri eksentriset lihasvoimaharjoitteet takareiden alueella, jotka tähtäävät lihaksen liikkuvuuteen, pidentymiseen ja voiman tuottoon. Protokollaharjoittelut jaetaan kolmeen eri luokkaan: kudosten jouston parantamiseen, lantion kontrolliin ja stabilisaatioon sekä keskitettyyn takareiden voiman harjoittamiseen. (Silvers-Granelli 2021). Eri vaiheita sovelletaan lihasvamman asteeseen ja toipumisaikaan, sillä kudosten parantuminen ja vahvistuminen aloitetaan vähitellen. Ajallisesti myofaskiaalinen vaurio vie kolme viikkoa parantuakseen, lihasjänneliitoskohta huomattavasti kauemmin jopa 1-2 kuukautta ja pahimmillaan jänteen sisäiset vauriot (tendinopatiat) peräti 2-4 kuukautta – tai jopa enemmän (Macdonald et al. 2019).
L-protokollan kuntoutus
Lyhykäisyydessään kuntoutus painottuu eksentriseen lihastyöhön ja isometriseen pitoon ja lantiokorin hallintaan. Lisäksi harjoitteiden avulla opitaan stabiloimaan lantion ja takareiden aluetta.
Kuvassa Askling protokollasta tutut kuntoutusliikesarjat vasemmalta oikealle: The Extender, The Diver ja The Glider. Extenderissä eli takareiden ojennuksessa tarkoituksena on takareisilihasta tuoda kevyeeseen venytykseen samalla hieman lihasta paneistaessa: ideana on totuttaa kudokset venytykseen ja saada lihassyyt ja -säikeet kestämään alkuvaiheen vetoisuutta. Diverissa pyrkimys on kuntouttaa ja vahvistaa lihassäikedein vetolujuutta joko kehonpainolla tai vastuksen kanssa: takareiteen kohdistuu merkittävästi enemmän vetoa johtuen vipuvarresta ja yhden jalan isokineettisestä ketjusta. Gliderissa tarkoitus on asteittain tuoda takareisi venytykseen liikkeen kautta ja kehittää lihaksen elastisuusominaisuuksia: tarkoituksena ei ole kipua vasten tehdä.
Esimerkiksi takareisivamman alkuvaiheessa päivittäin voi suorittaa The Extender -harjoitetta ja viedä polvea enemmän ojennukseen asteittain. Joka toinen päivä voidaan tehdä edellisen lisäksi myös The Glider -harjoitetta, jossa totutellaan jännettä venytykseen ja siedätetään takareidenjänteen venytystoleranssia eksentriseen suuntaan ja joka kolmantena päivän suoritetaan lisäksi vielä The Diver -harjoite, jossa vaaditaan isometristä lihastyötä ja lantiokorin hallintaa. Aluksi Diver-harjoitetta voidaan tehdä omalla painolla ja sopivaan liikepituuteen asti ja myöhäisemmässä vaiheessa lisätä progressiota ja tehdä liikettä vastusharjoitteluna.
Â
C-protokollan kuntoutus
C-protokollan kuntouttavilla liikkeillä tarkoitetaan tavanomaisempia ja perinteisempiä kuntoutusliikkeitä takareiden lihaksille. Kuntoutus alkaa isometrisestä lihastyön harjoitteista, jossa lihas ei supistu, mutta jännittyy. Näitä pitoharjoitteita sovelletaan asiakkaan kyvyn mukaan ja sarjat säädetään siten, että ettei lihaskipu ylly. Toisessa vaiheessa siirrytään eksentrisen liashtyön harjoitteisiin, jossa lihas venyy pituussuunnassa, mutta ei aktiivisesti vielä supisteta. Näitä "negatiivisen" lihastyön sarjoja tehdään yksilöidysti lihasvamman ja toipumisen mukaan. Viimeisessä vaiheessa siirrytään supistavan lihastyön piiriin, jossa voidaan tavanomaisesti ensin ilman ja myöhemmin vastuksella tehdä supistavaa lihastyötä takareisillä, esimerkiksi reisipenkkiä.
Nordic Hamstring protokolla
Nordic Hamstring liikesarjat eivät välttämättä sovellu kuntoutuksen alkuvaiheeseen, toki riippuen lihasvamman luonteesta ja suuruudesta, mutta riippumatta kuntoutusprotokollan valinnasta näitä harjoitteita olisi hyvä harjoittaa jossain välissä. Nämä harjoitteet vaativat jo enemmän voimantuottoa, joten siksi ne eivät välttämättä sovellu alkuvaiheen harjoitteeksi ellei niitä kevennetä ja sovelleta isometriseksi tai eksentrisiksi harjoitteiksi. Nordic Hamstring harjoitteet soveltuvat ehkä paremmin ennaltaehkäisemään takareisivammojen syntyä ja näistä harjoitteista saa todella vaativia kehon painolla tehtäviä voimaharjoitteita. Nordic Hamstring -harjoitetta on voidaan monella eri tavalla helpottaa tai tehdä osittain, jotta saadaan riittävän kuormittava vaste aikaiseksi.
Kuvassa vasemmalta oikealle: lähtöasento, takareisillä eksentrisesti jarruttaen niin pitkälle kuin mahdollista kontrollin, kivun tai hallinnan asettamissa rajoissa, jonka jälkeen laskeudutaan käsien varaan täysin. Liikesarjassa ei tehdä supistavaa lihastyötä lainkaan eli viimeisen työvaiheen jälkeen ei yritetä takareisien supistavalla lihastyöllä nousta takaisin ylös.
Lähteet
Macdonald, Ben, et al. "Hamstring rehabilitation in elite track and field athletes: applying the British Athletics Muscle Injury Classification in clinical practice." British journal of sports medicine 53.23 (2019): 1464-1473.
Pollock N, James SLJ, Lee JC, et al British athletics muscle injury classification: a new grading system British Journal of Sports Medicine 2014;48:1347-1351.
Silvers-Granelli HJ, Cohen M, Espregueira-Mendes J, Mandelbaum B. Hamstring muscle injury in the athlete: state of the art. J ISAKOS. 2021 May;6(3):170-181. doi: 10.1136/jisakos-2017-000145. Epub 2020 Nov 12. PMID: 34006581.