Pohjelihasvammat – kuntouttaminen

Viime kirjoituksessa paneuduttiin pohjevamman anatomiaan ja epidemiologiaan yleisellä tasolla juoksijoilla. Lähteenä käytettiin Greenin ja Pizzarin tekemää systemaattista katsausta vuodelta 2017. Tässä kirjoituksessa syvennytään yksityiskohtaisemmin kliinisiin löytöihin ja pohjevamman etiologiaan kunkin lihasalueen kohdalla.

Kliininen tutkiminen

Vastaanottotyössä on tärkeää selvittää lihaksen tai jänteen vammamekanismi: johtuuko pohjelihasvamma hetkellisestä liikakäytöstä esimerkiksi rasituksen kasvun myötä vai onko kyseessä akuuttivamma tai post-traumaattinen eli traumasta johtuva syy. Yleensä kaksoiskantalihaksen ja polvitaivelihaksen (m. popliteus) vamman yhteydessä havaitaan tapahtuma tai tilanne mistä vamma on syntynyt esimerkiksi juoksun ponnahduksen tai hypyn seurauksena. Juoksijoilla havaitaan yleensä loukkaantuminen kovemman intervallijuoksun tai kilpailun yhteydessä missä juoksun tempo on tavallista vauhtia huomattavasti vauhdikkaampi. Leveän kantalihaksen (m. soleus) vammautuu tyypillisemmin joko ylirasituksen tai väsymyksen seurauksena – johtuen lihassolu jakaumasta sekä lihaksen funktiosta. Toinen hyvin tavallinen syy, joka johtaa leveän kantalihaksen vammaan juoksijoilla on hetkellisesti vääristynyt levon suhde rasitukseen akuutin kovatehoisen rasituksen jälkeen (esim. kisatapahtuman jälkeen) – joka vaatii enemmän palautusaikaa, jotta jänne- ja lihassolut kerkeävät palautumaan. Jänteellä nimittäin kestää selvästi pidempään palautua verrattuna lihassolukoihin, johtuen heikommasta verenkierrosta ja vähäisemmästä solujen määrästä (Yang et al. 2013). Maratoonareilla yleensä on 24 tunnin aikana viivästynyttä lihaskipua pohkeen alueella kovatehoisemman harjoittelun tai kisan jälkeen, mikä pitäisi huomioida myös palautumisessa. (Green & Pizzar 2017).

Akuutti pohjelihasvammat

Mikäli akuuttia ja merkittävää kipua sekä turvotusta esiintyy tarkkarajaisella alueella, on kyseessä mitä todennäköisemmin kyse pohjelihaksen repeämästä, josta aiheutuu välitöntä lihasheikkoutta ja päkiälle nousun tai työnnön kyvyttömyyttä. Akuutissa lihasrepeämässä on tärkeää arvioida oireiden voimistumista ja seurata tilannetta ettei verenhyytymästä kehity syvä pohjelaskimotukoksia. (Green & Pizzar 2017).

Kliininen testaaminen

Vastaanotolla akuutin pohjevamman kanssa tutkitaan ensin nilkan mobiliteetti ja stabiliteetti, jonka jälkeen arvioidaan onko laskimotukoksen vaaraa sekä testataan pohjelihaksen vaurion suuruutta ja pohkeen toiminnallisuutta käytännössä kipuprovokaation perusteella. Tämän jälkeen pois suljetaan muut mahdolliset pehmytkudosvauriot ja testataan onko muita nivelside, luusto tai perifeeristen hermojen vaurioita ortopedisilla testeillä. Seuraavaksi arvioidaan polven ja nilkan muuta yleistä toiminnallisuutta ja kehitetään kuntoutussuunnitelma.

Kliininen oirekuva

Pienissä lihasvaurioissa esiintyy palpaatioarkuutta sekä voiman tuotollista kipua, kun taas vakavammissa lihasvaurioissa voiman tuotto voi puuttua kokonaan esimerkiksi katkenneen jänteen vuoksi, jossa turvotus laajempaa ja visuaalisesti havaitaan epämuodostumaa ja verenpurkautumaa (hematoomaa) (Green & Pizzar 2017). Yleisellä tasolla voidaan sanoa, että hematooma on selvän kudosvaurion merkki, sillä vauriokohdassa on tällöin soluvaurioiden lisäksi katekennut verisuonistoa, josta verenpurkauma on peräisin.

Kaksoiskantalihaksen vammoille on yleistä, että nilkka ja polvi ovat koukistettuina saman aikaisesti (nilkan dorsifleksio), jolloin tapahtuu pohkeen eksentrinen, jarruttavalihastyö, minkä aikana tapahtuu ballistista liikehdintää eli edes takaisin tapahtuvaa liikettä lähellä lihaksen ääriasennoissa. Yleensä akuuttikipu ja lihasjänteen pamahdusääni on indikaatio vaurion synnystä. On kovin yleistä, että lihasjänneliitos repeää kaksoiskantalihaksesta. (Green & Pizzari 2017).

Leveä kantalihaksen vammoissa puolestaan ylikuormitus on tavanomaisin vammamekanismi kuten edellisessä kappaleessa mainittiin. Jatkuva ja toistuva kuormitteinen tapahtuma esimerkiksi juoksu (ylämäkijuoksu), missä polvi ja nilkka ovat toistuvasti koukistuneena. Oirekuva ilmentyy pitkäkestoisena, voimistuvana ja paikallisena kipuna, mikä lopulta estää juoksemisen. (Green & Pizzari 2017).

Kuntouttaminen

Tällä hetkellä suositellaan monipuolista funktionaaliseen kuntoutukseen tähtäävään harjoitteluun ja mahdollisimman nopeaan painonvaraamiseen vamman puoleiselle jalalle, jolloin puhutaan varhaisen vaiheen moblilisoinnista. Vaikka alkuvaiheen kuntouttaminen voi aiheuttaa akillesjänteen pidemtymistä (jos repeämä akillesjänteessä) sillä ei ole tämän hetkisen tiedon mukaan pitkäaikaisia vaikutteita jänteen toipumisen kannalta. Alkuvaiheen harjoittelu näyttäisi ennalta ehkäisevän Mark-Christensen et al. 2016 meta-analyysin mukaan pohjelihaksen surkastumista. Tämän lisäksi liikehoito ja harjoittelu paransi kollageenisynteesiä ja vähensivät arpikudoksen muodostumista, joten terapeuttinen harjoittelu on suositeltavaa nopeamman toipumisen kannalta ja komplikaatioriskin kannalta. (Tarantino et al. 2020).

Mitä kuntoutus pitää sisällään?

Kuntoutus on aina yksilöllistä ja siihen vaikuttavat monet tekijät kuten vamman laatu ja suuruus sekä mahdollisuudet kuntouttaa sekä asiakkaan tavoitteet ja resurssit. Mutta nykytiedon mukaan lähdetään ensin kivuttomista suunnista liikkeelle ja lihaksen isometrisistä liikkeestä, joita laajennetaan myöhemmässä vaiheessa eksentriseen lihastyöhön. Vasta viimeisessä vaiheessa otetaan lihaksen konsentrinen lihastyö, jota voidaan haastaa lisää erilaisilla tasapainoelementeillä. Tarkoituksena on rakentaa mahdollinen funktionaalinen kuntoutusohjelma, joka mukautuu asiakkaan tarpeisiin ja tavoitteisiin.

Esimerkki kuntoutusohjelmasta

Alkuvaiheen kuntoutuksessa voisi olla

• isometrinen päkiäpidot kynnyksellä 15-30s x 3

• isometrinen päkiäpito, mutta polvikoukussa 15-30s x 3

• edellinen dynaamisesti polvea suoristaen ja koukistaen 15-30 x 3

Myöhäisemmässä vaiheessa

• rappusella tai kynnyksellä pohjelaskut eksentrisesti 3-5s x 10-15 x 3

• päkiäseisonta yhdellä jalalla 15-30s x 3

Viimeisessä vaiheessa

• dynaamisia kanta-päkiä rullauksia 15-30 x 3

• pohjenousuja ensin kahdella ja lopuksi yhdellä jalalla 10 x 3

• päkiä hyppyjä eri suuntiin, plyomaisesti 15-30s x 3

Vamman laatu ja sijainti kriittisesti ratkaisevat sen mitä voidaan tehdä turvallisesti ilman, että lihas- tai jännevaurio pahentuu.

Lähteet

Green B, Pizzari T Calf muscle strain injuries in sport: a systematic review of risk factors for injury British Journal of Sports Medicine 2017;51:1189-1194. Verkkojulkaisu. Viitattu 10.2.2024. Saatavilla osoitteesta: https://bjsm.bmj.com/content/51/16/1189

Yang G, Rothrauff BB, Tuan RS. Tendon and ligament regeneration and repair: clinical relevance and developmental paradigm. Birth Defects Res C Embryo Today. 2013 Sep;99(3):203-222. doi: 10.1002/bdrc.21041. PMID: 24078497; PMCID: PMC4041869. Verkkojulkaisu. Viitattu 10.9.2024. Saatavilla osoitteesta: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4041869/

Tarantino D, Palermi S, Sirico F, Corrado B. Achilles Tendon Rupture: Mechanisms of Injury, Principles of Rehabilitation and Return to Play. J Funct Morphol Kinesiol. 2020 Dec 17;5(4):95. doi: 10.3390/jfmk5040095. PMID: 33467310; PMCID: PMC7804867. Verkkojulkaisu. Viitattu 10.9.2024. Saatavilla osoitteesta: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7804867/