Yleistä
Pohjeluun jänteiden eli fibular longuksen ja -breviksen (tunnetaan myös peroneus nimellä) tendinopatiat ovat helposti alidiagnosoituja vastaanotolla. Pohjeluun lihasten patologiset poikkeavuudet ilmentyvät nilkan kipuna ulkosyrjällä tai nilkan takaosan kipuna sekä toimintahäiriönä. Nilkan lateraalisivun eli ulkosyrjän kipu ja toimintahäiriöt voivat olla vaikeasti erotettavissa nilkan inversiovammasta eli perinteisestä nilkan nyrjähdyksestä, jossa nilkan ulkosyrjän nivelsiteet venähtävät osittain tai kokonaan, jolloinka nilkasta tulee instabiili etu- ja sivusuunnassa. (Davda et al. 2017). Dombekin et al. (2001) teettämämässä retrospektiivisessä katsauksessa tutkittiin pohjeluulihasten repeämän potilasprofiilia, vamman luonnetta, hoidon kulkua sekä operatiivisen hoidon komplikaatioiden yleisyyttä ja katsauksessa huomattiin, että vain 60 % pohjeluunjänteiden häiriöistä diagnosoitiin oikein ensimmäisessä kliinisessä arvioinnissa.
Pohjeluunjänteiden patologiat voidaan jakaa kolmeen osaan: tendinopatia, jänteen subluksaatio ja luksaatio sekä jänteen halkeamat ja repeämät (Davda et al. 2017). Tässä blogikirjoituksessa keskitytään ainoastaan jänteiden tendinopatiaan ja vielä tarkallalleen ottaen jänteiden tendinoosiin, joka tarkoittaa jänteiden rappeutumista tai haurastumista pitkällä aikajaksolla. Itse sana tendinopatia tarkoittaa käsitteenä jänteiden sairautta tai vammaa, joka kattaa sisälleen jänteentulehdukset (tendiniitti), jänteen rappeutumisen (tendinoosi) ja jännetuppitulehduksen (tenosynoviitti). Jänteiden venähdyksissä ja revähdyksissä on hyvin samanlaiset alkuvaiheen mobilisointi- ja kuntoutusprotokollansa kuin tendinopaattisten jänteiden kuntoutuksessa, mutta jänteiden tendinopatiat ovat puolestaan pitkäkestoisia ja enemmän epämääräsempiä kipuoireeltaan, jossa kipua ilmentyy rasituksen yhteydessä, mutta saatta rasituksen edessä helpottua tai loppua jopa kokonaan. Suorissa jänteiden venähdyksissä tai revähdyksissä, kudosvaurio on usein huomattavasti merkittävämpää, josta johtuukin jänteen ja lihaksen toimintakyvyn lasku (voimattomuus, voimantuoton puute).
Kuva 1. Davda et al. 2017. Peroneal tendon disorders. Pohjeluulihasten (peroneus) anatomia.
Yllä olevasta kuvasta nähdään pohjeluulihasten jänteiden kulkureitti lateraalisen kehräsluun takaa kääntyen kohti jalkapöydän IV luun tyveä (fibularis brevis) ja jalkapöydän alle aina jalkapohjan puolesien isovarpaan tyveen ja mediaaliseen vaajaluuhun (cuneiform) kiinni (fibularis longus). Fibularilihakset kulkevat osan matkaa yhteisessä jännetupessa. Jännetuppea kuvastaa lieriömäinen tuppi kehräsluun takana. Myös tämän jänetuppi voi ensioireena tulehtua ja aiheuttaa turvotusta, joka tuntuu nilkan ulkosyrjänk kipuna ja turvotuksena. Jännettä pitää paikallaan pidikesiteet (retinaculumit), jotka voivat myös vaurioitua inversiovamman eli nilkan ulkosyrjän nyrjähdyksen yhteydessä.
Nilkan ulkosyrjän kipu – Tendinopatia lyhyesti
Kaikessa yksinkertaisuudessaan tendinoosisessa jänteessä on patologinen tila, jossa jänteen normaali korjausvaste on heikentynyt tai vääristynyt, jolloin jänne korjautuu väärällä tavalla: jatkuvien tulehdusprosessien seurauksena kollageenisäikeet menettävät orientaationsa ja tasaisuuden, jolloin jänteeseen syntyy paksuuntumia ja ohentumia "tyhjiä aukkoja". Näiden lisäksi jänteeseen alkaa kehittyä neovaskularisaatiota, eli jänteeseen alkaa kasvaa uudisverisuonistoa paikkoihin, joissa sitä ei saisi olla ja niissä on kipureseptoreita, jotka aktivoituvat jänteen ollessa kuormituksen ja paineen alla. Taustalla yleensä on jatkuva ylikuormitus tai muu äkillinen liiallinen rasitus tai tendinopatia voi kehittyä sekundaarisena vamman jälkitilana. Lisäksi ikä, BMI ja pituus, fyysinen aktiivisuus sukupuoli, jänteiden vaskulaarisuus, kaarijalkaisuus (Pes Cavus) ja nilkan instabiliteetti voivat vaikuttaa tendinopatian kehittymiseen omalta osaltaan. (Luongo et al. 2009).
Oirekuva
Tyypillisesti jänteiden kipuprovokaatiota esiintyy nilkan ulkosyrjän alueella, joka voi muistuttaa nilkan sivusidevamman kaltaista kipuaistimusta nilkan ulkosyrjällä. Tyypillisesti nilkan ulkosyrjällä esiintyy turvotusta ja kipua sisäkehräsluun takaosilla tai kantapään ulkosyrjän tietämillä pohjeluulihasten jänteiden läheisyydessä, aktiivista kipua päkiälle noustessa nilkan ulkosyrjän alueella tai kipua nilkan pronaatio- ja supinaatioliikesuuntien aikana nilkan ollessa joko eversiossa tai inversiossa, mikä asettaa pohjeluulihasten jänteet ääriasennosta toiseen joko supistukseen tai venytykseen. Nilkan aktiiviset pyöritykset tuntuvat kipuna ja pahimmissa tapauksissa voi aiheuttaa jänteiden hyppimistä osittain uriltaan, jolloin kyseessä on subluksaatiosta. Nilkassa saattaa tuntua normaalia enemmän rahinaa ja poksuntaa juuri tästä syystä sekä jänteiden komprimointi tai pohjeluulihasten lihasaktivaatio saattaa olla kivuliasta. (Davda et al. 2017).
Nilkan hoito
Vastaanotolla nilkkaa tutkittaessa huomioidaan nilkan stabiliteetti, tutkitaan nivelsiteiden eheys sekä kartoitetaan pohjeluunjänteiden kunto erilaisilla lihasvoimatesteillä nilkan eri asennoista, joiden avulla arvioidaan nilkan stabilitettiiä dorsifleksiossa ja eversiossa. Lisäksi tutkitaan nilkan perusasento. Kliinisellä tutkimisella saadaan kokonaiskuva nilkan ja pohjeluun jänteiden kunnosta.
Alkuvaiheessa tarpeen mukaan lepoa, kuormituksen modifiointia ja tulehduskipulääkkeitä. Lisäksi erilaisia tukia kuten ortooseja voidaan käyttää, jotka tukevoittavat ja rajoittavat nilkan liiallista sivuttaissuunnan liikehdintää. Akuuttilevon jälkeen aloitetaan varhaisvaiheen mobilisointi ja kuntoutus, jossa pyritään ensin isometrisesti kuormittamaan pohjeluun jänteitä ja myöhemmin jarruttavan lihastyön eli eksenstrisen lihastyön avulla. (Davda et al. 2017) Myös pohjeluulihasten jänteiden kuntoutus protokolla on samankaltainen kuin edellisten kirjoituksien akillesjänteen tai nilkan ekstensorijänteiden kuntoutuksessa: aloitetaan isometrisistä harjoitteista ja toimintavarmuuden kasvaessa siirrytään eksentrisiin harjoitteisiin.
Lähteet
Davda K, Malhotra K, O'Donnell P, Singh D, Cullen N. Peroneal tendon disorders. EFORT Open Rev. 2017 Jun 22;2(6):281-292. doi: 10.1302/2058-5241.2.160047. PMID: 28736620; PMCID: PMC5508858. Verkkojulkaisu. Viitattu 26.6.2024. Saatavilla osoitteesta: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5508858/
Dombek MF, Lamm BM, Saltrick K, Mendicino RW, Catanzariti AR. Peroneal tendon tears: a retrospective review. J Foot Ankle Surg. 2003 Sep-Oct;42(5):250-8. doi: 10.1016/s1067-2516(03)00314-4. PMID: 14566716. Verkkojulkaisu. Viitattu 26.6.2024. Saatavilla osoitteesta: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/14566716/
Luongo et al. 2009. Achilles tendinopathy. Verkkojulkaisu. Viitattu 26.6.2024. Saatavilla osoitteesta: https://www.researchgate.net/publication/24425353_Achilles_Tendinopathy
Comentarios