top of page

Nilkan nyrjähdysvammat – mediaalisivun nyrjähdys (II/IV)



Nilkan nyrjähdys

Ensimmäisessä nilkan nyrjähdys osiossa käsiteltiin hyvin yleistä nilkan inversiovammaa, jossa vammamekanismi kohdistuu nilkan ulkosyrjän lihas- ja kudosrakenteille. Tässä kirjoituksessa tarkastellaan nilkan eversiovammaa, eli nilkan nyrjähdystä sisäsyrjän puolelta. Nilkan nyrjähtäminen mediaalipuolelta eli sisäreunasta ei ole se tyypillisin nilkan nyrjähdysvamma ja tästä syystä niihin harvoin törmää vastaanotolla. Mediaalipuolen nilkan nyrjähdyksiä kuitenkin esiintyy enemmän aktiiviliikkujilla ja etenkin juoksijoilla epätasaisissa maastoissa. Metsäpolun juurakot, kivet ja kannot ovat otollisia paikkoja, jossa askel saattaa helposti jäädä liian reunalle, josta jalkaterä lipsahtaa sisäreunan kautta ja nilkka taittaa yli.


Nilkan mediaalinen nyrjähdys – Deltoid nivelside


Nilkan rakenne koostuu tibiotalarin (sääri- ja telaluun) luuston muodostamasta nilkkahaarukasta, jonka molemmilla puolin sijaitsee sääri- ja pohjeluun isot luuston kohoamat eli kehräsluut (malleolukset), fibulan kehräsluu eli lateraalinen malleolus ja tibian puoleinen mediaalinen malleolus. Nilkan sisäsyrjän puolella eli mediaalipuolella sijaistee kolmiosainen pinnallinen ja syvä, viuhkamaisesti levittäytyvä, vahva nivelside deltoid ligamentti. Deltoid nivelsiteen pinnallinen osa sitoo telaluuta mediaalista kehräsluuta vasten ja tukevoittaa telaluuta, veneluuta ja kantapäätä sääriluun alle yhdessä ulkosyrjän nivelsiteiden kanssa.  Lisäksi deltoid nivelside yhdistyy osaksi spring nivelsidettä (kantapäästä veneluuhun kulkeva nivelside).


Puolestaan deltoid nivelsiteen syvähaara yhdistää telaluun vahvasti sääriluuhun ja lisäksi sillä on myös kiinnityskohta sääritelaluun nivelkapselissa (TC-nivel). Deltoid nivelside estää näin nilkan ja kantapään liiallisen ulkokierron ja eversioliikkeen. Lisäksi aktiivinen lihastuki peroneus (fibularis) ja tibialis posterior lihaksilta takaavat sen, että nilkka on stabiili eli tukeva. (Lee et. al.2019).


Alla olevasta kuvasta voit havannoida deltoid nivelsiteen rakennetta. Kyseessä on siis suhteellisen iso, viuhkamainen nivelside, jolla sitoo ja rajoittaa nilkan eversiosuunnan liikkeitä laajalti. Nivelsiteen eri osat rajoittavat liikettä eri suunnista erilailla: nivelsiteen etuosat rajoittavat enemmän plantaarifleksion aikaista eversioliikettä, takaosat enemmän dorsifleksion aikaista ja keksiosa suoraa puhdasta eversioliikettä nilkan ollessa neutraalisessa asennossa.


Kuva 1. Deltoid nivelside. A) Pinnallinen osa nivelsiteestä ja kohdassa B) syvä osa. Lähde: Lee et. al. Deltoid Ligament Rupture in Ankle Fracture: Diagnosis and Management JAAOS - Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons27(14):e648-e658, July 15, 2019
Kuva 1. Deltoid nivelside. A) Pinnallinen osa nivelsiteestä ja kohdassa B) syvä osa. Lähde: Lee et. al. Deltoid Ligament Rupture in Ankle Fracture: Diagnosis and Management JAAOS - Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons27(14):e648-e658, July 15, 2019

Nilkan mediaalisen nyrjähdyksen vammamekanismi


Suurenergisen nilkan sisäsyrjän nyrjähdyksen aikana (eversio-vammamekanismi) johdosta saattaa deltoid nivelside repeytyä täysin, jolloin esiintyy telaluun valgus-ilmiötä, jolloin telaluu kallistuu vinoon sisäsyrjän suuntaan voimakkaasti. Deltoid nivelsiteellä on tärkeä rooli nilkan stabilisaattorina sallien rajatun määrän kantapään eversiota sekä telaluun ulkorotaatiota. Tyypillisemmin Joko pinnallinen tai syväosa deltoid nivelsiteestä voi repeytyä osittain avulsiomurtumassa, jossa nivelsiteen osa tai koko nivelsidesäije irtoaa kiinnityskohdastaan luupalasta myöten mediaalisesta (sisä)kehräsluusta. Distaalisista osista eli inserttio-säikeistä harvemmin deltoid nivelside irtoaa. Kaikista harvinaisin tapaus on keskiosan repeämät. Totaalirepeämät ja osittaiset tapahtuvat yleensä sekä syvässä ja pinnallisissa deltoid nivelsiteen osissa, mutta voivat tapahtua myös erillisinä (Lee et. al.2019).


Nilkan sisäsyrjän nyrjähdyksessä on mahdollista myös luun ja ruston vauriot. Riittävän suuressa eversioliikkeessä pohjeluun kärki voi nilkan toiselta puolelta törmätä telaluuhun ja kantapään lateraalisivuun, jonka seurauksena pohjeluun kärki murtuu täysin tai osittain (avulsiomurtuma). Post-traumaattisesti voi kehittyä telaluun siirtymä deltoid nivelsiteiden repeytymisen seurauksena, mikä voi aiheuttaa rustovaurioita vääristyneestä kuorman kohdistumisesta rustopinnoille. (Lee et. al. 2019).


Nilkan mediaalisivun epävakaus


Mackenzie et. al. (2019) raportissa uudelleen nyrjähdyksen riski vaihtelee 12%- 47% välillä ja uudelleen loukkaantumisen kierteen riskinä on nilkan instabiliteetti (epävakaa nilkka) joka voi kroonistua. Epävakaassa nilkassa nivelsiteet jäävät turhan löysäksi, jolloin se ei ole tukeva passiivisilta rakenteilta, eikä aktiivinen lihastuki välttämättä riitä sen tukemiseen. Mackenzie (2019) raportoi tutkimuksessaan, että jopa 70% akuuttisista nilkan nilkannyrjähdyksistä kehittyy hetkellisesti instabiliteetteja ja vuoden jälkeen traumasta enää noin 40%:lla. Eniten huolen aihetta syntyy post-traumaattisesta osteoartiitista eli nivelrikosta, joka voi kehittyä post-traumaattisesti voimakkaan iskun seurauksena rustopinnoille. Lisäksi voi esiintyä erilaisia rustoleesioita (vaurioita) sekä osteokondriittiä, eli rustopinnat voivat tulehtua tai vaurioitua paikallisesti ­­– ja jopa irrota, jolloin puhutaan osteokondriitti dissecanssista. (Mackenzie et. al. 2019).


Vastaanotolla


Vastaanotolla pätee samat kuntoutusalan protokollat kuin tyypillisemmässä nilkan lateraaliosan nyrjähdyksessä (LAS). Vastaanotolla tarkoituksena on kartoittaa vamma-asteen suuruus ja arvioidaan nilkan stabiliteettia erinäisillä kliinisillä ortopedisilla testeillä. Tämän jälkeen laaditaan hoitosuunnitelma, jonka tarkoituksena on aloittaa jo hyvin varhaisessa vaiheessa nilkan, nivelsiteiden ja lihasten kuntouttaminen sekä proprioseptiikkan palauttaminen (tasapaino, toimintavarmuus yms.). Vamman toipuessa, terapian myöhäisemmässä vaiheessa sovelletaan manuaalista terapiaa kuten mobilisointia, mikäli nilkka jää jäykäksi.

 


Lähteet


Lee, Simon MD; Lin, Johnny MD; Hamid, Kamran S. MD, MPH; Bohl, Daniel D. MD, MPH. Deltoid Ligament Rupture in Ankle Fracture: Diagnosis and Management. Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons 27(14):p e648-e658, July 15, 2019. | DOI: 10.5435/JAAOS-D-18-00198. Verkkolähde. Viitattu 22.1.2024. Saatavissa osoitteesta: https://journals.lww.com/jaaos/fulltext/2019/07150/deltoid_ligament_rupture_in_ankle_fracture_.5.aspx

 

Mackenzie M. Herzog, Zachary Y. Kerr, Stephen W. Marshall, Erik A. Wikstrom; Epidemiology of Ankle Sprains and Chronic Ankle Instability. J Athl Train 1 June 2019; 54 (6): 603–610. doi: https://doi.org/10.4085/1062-6050-447-17. Verkkolähde. Viitattu 22.1.2024. Saatavilla osoitteesta: https://meridian.allenpress.com/jat/article/54/6/603/420863/Epidemiology-of-Ankle-Sprains-and-Chronic-Ankle

6 views0 comments

Comments


bottom of page