Fasettinivelet (articulationes zygapophysiales) sijaitsevat nikamakorpuksen takana, nikaman kaarihaaran jatkeena ylemmässä ja alemmassa nivelhaarakkeessa. Nämä nivelhaarakkeet (articular processit) muodostavat yhdessä nikamakaarien (lamina) kanssa perhosta muistuttavan rakenteen, jonka keskiöön muodostuu itse okahaarake (spinosus). Ne ovat osa nikaman takarakennetta ja muodostavat nikamareiän (foramen vertebrale) osana selkäydinkanavaa, jossa selkäydin kulkee. Yksinkertaisuudessaan yksi nikama siis muodostaa toisen nikaman kanssa kaksi fasettinivelparia ylemmät ja alemmat, yhteensä siis neljä fasettiniveltä. Lannerangan selkänikamavälit muodostuvat niin sanotusta kolmen nivelen kompleksista, jossa nikamakorpuksien välissä sijaitseva välilevy ja kahden nivelhaarakkeen fasettinivelet toimivat synkronoidusti ja niiden keskinäinen toiminta vaikuttavat toisiinsa siten, että yhden rappeutuessa, voi se vaikuttaa muihin niveliin ja niiden biomekaniikkaan rappeuttavasti (Du et al. 2022).
Alaselkäkipu – Lower Back Pain (LBP)
Alaselkäkipu on hyvin yleinen ja toimintakykyä haittaava vaiva ja sitä esiintyy kaikenikäisillä eri elämän vaiheissa. Alaselkäkipu vaikuttaa heikentävästi elämänlaatuun ja se yleensä diagnosoidaan vasta kun alaselän liikkuvuus on jo heikentynyt. Alaselkä kipuun vaikuttaa useampi tekijä, mutta yhtenä suurena tekijänä pidetään mekaanista kuormaa, joihin luetaan muun muassa lanneselän fasettinivelet ja nikamaväilevyt. Alaselkä kivuista kroonisia fasettiperäisiä vaivoja on arviolta 15% - 41% tapauksista. Alaselkäkipuun on erilaisia hoitomenetelmiä, mutta niiden vaikutteista ei ole selkeää näyttöä. (Du et al. 2022). Nykytiedon mukaan alaselän ei kiirreellisissä tapauksissa hoitona ensin suositaan konservatiivista hoitoa 6-12 viikon ajan kunnes harkitaan muita toimenpiteitä. Selkäkipu jaetaan akuuttiin (0-6vk), subakuuttiin (6-12vk) ja krooniseen selkäkipuun (yli 12vk) (Käypähoito 2017). Tässä kirjoituksessa keskitytään fasettiperäiseen vaivaan selkäkivun aiheuttajana.
Fasettinivelten rappeuma (osteoarthritis)
Lannerangan fasettinivelten rappeutuminen liittyy ruston, subkondraalisien luiden, nivelkalvon ja nivelkapselin muutoksiin, kuten ääreistuki- ja liikuntaelimistön nivelissä. Lannerangan fasettinivelten rappeuma alkaa varhain ja on kovin yleistä, kohdistuen erityisesti L4–L5-tasoille. Degeneraatio yhdessä selkärangan kolmen nivelen kompleksissa vaikuttaa sen biomekaniikkaan heikentävästi tai ylikuormittavasti. Myöskään suoraa näyttöä ei ole siitä, onko lannerangan fasettinivelten degeneraatio suoraan yhteydessä alaselkäkipuun. Myös käsityksemme rappeuman patologiasta on muuttunut: aiemmin ajateltiin, että fasettinivelten rappeumasta aiheutuu myöskin välilevyrappeumaa, mutta nykyisin tiedetään, että se voi myös edeltää sitä. Fasettinivelten rappeuman ja välilevyjen rappeuman välillä on havaittu vuorovaikutusta keskenään. (Du et al. 2022).
Inflammaatio
Lannerangan fasettinivelen rappeumaan liittyy tulehdusprosessi, joka aktivoi fasettiniveliä ympäröivän synoviaalikalvon (nivelkapseli) kipuhermopäätteitä. Kyseinen tulehdusprosessi liittyy koettuun alaselkäkipuun, sillä nivelkapselin kipuhermopäätteet aktivoituvat ja välittävät kipusignaalia vaikka nivelkapseliin ei syntyisi vaurioita. Tutkimuksissa on havaittu, että pro-inflammaatio sytokiiniarvot ovat koholla rappeutuneissa fasettinivelissä ja voivat omalta osaltaan vaikuttaa rapeuttumisen aiheuttamaan kivun tunteeseen. Edellisen lisäksi myös muut tulehdukselliset tekijät voivat edistää kivun kehittymistä ja hermostollista vastetta kipuviestintään. (Du et al. 2022).
Rakenteelliset syyt
Fasettinivelten normaali ja symmetrinen muoto ja sijainti mahdollistavat selkärangan normaalit liikesuunnat ja näistä poikkeamat vaikuttavat rangan liikkeisiin, lannerangan biodynamiikkaan, fasettinivelten kuntoon sekä koettuun alaselkäkipuun. Normaali fasettinivelrakenne estää nikamien liukumista toistensa yli ja tästä rakenteellisesta normista poikkeavat fasettinivelten muodot ja symmetriat on yhdistetty fasettinivelten rappeutumiseen eli nivelrikkoon, nikamaliukuun (spondylolisteesi) sekä degeneratiivisiin lannesairauksiin. Lannerangan fasettinivelten suurentunut sagittaalinen suuntautuminen sekä kahden vierekkäisen fasettinivelen kulmaerot (epäsymmetriä) voivat lisätä fasettinivelrikon ja rappeumien riskiä. (Du et al. 2022).
Oirekuva
Fasettinivelperäinen alaselänkivun oirekuva on monimuotoinen ja hankala diagnosoida yksistään alaselkäkivun aiheuttajana. Kipu voi esiintyä lanne-ristiselän alueella, johon voi liittyä iksiasoireita eli säteilevää kipua alaraajoihin päin. Fasettinivel rappeumasta aihetuva tulehdusprosessi puolestaan voi aiheuttaa hermojuuren dermatorin kaltaista muistuttavaa heijaste oirekuvaa, joka ei kuitenkaan ole todellista hermojuuren radikulopatiaa eli hermon puristuskesta johtuvaa kipua. Kipua paikantuu tyypillisesti lantion, etu- ja takareisien sekä nivusen alueille, mutta ei yleensä polvea alemmas. Kipu provosoituu tyypillisesti selkärangan joko koukistuksen, ojennuksen tai kiertojen aikana, jolloin fasettiniveleen kohdsituu liikettä ja kuormaa. (Du et al. 2022.)
Hypertrofisessa fasettinivelessä, joka on pitkälle edennyt nivelrikon muoto, voi muistuttaa välilevyn tyrän kaltaista iskiaskipua, sillä fasettinivelen liikakasvu aiheuttaa selkäydinkanavan ahtaumaa tai hermojuuri puristusta (dorsal ramuksen) selkärangan joko koukistuksen tai ojennuksen aikana. Lisäksi rappeuman lisäksi alueella saattaa ilmetä rappeumasta johtuen erilaisia kystia, jotka usein voimistavat oirekuvaa. (Du et al. 2022).
Akuutti alaselkäkipu
Akuutilla alaselkäkivulla siis tarkoitetaan lannerangan kipua, joka on kestänyt alle 6 viikkoa. Kipu voi olla luonteeltaan heijastelevaa sekä yksilön toiminnallisuutta merkittävästi heikentävää. Akuutissa alaselän kivussa tai noidannuolessa (lumbago) terapeuttisella harjoittelulla ei ole suurta merkittävää vaikutusta koetun kivun ja laadun määrään. Vuoden 2023 systemaattisessa katsauksessa Jzelenberg et al. kartoittivat akuutista alaselkäkivusta kärsivien koehenkilöiden kivun käyttäytymistä suhteessa terapeuttiseen harjoitteluun. Tutkimuksessa kerättiin tutkimuksia 2004-2021 välisenä aikana aiheesta ja lopulliseen katsaukseen valikoitui 23 tutkimusta ja yhteensä yli 2600 koehenkilöä. Jzelenberg et al. olivat tutkimuksessa kiinnostuneita siitä, onko terapeuttisella harjoittelulla lyhyellä aikavälillä merkittävää vaikutusta akuuttiin alaselkäkipuun verrattuna lumehoitoon tai hoitamattomuuteen.
Katsauksessa tultiin siihen tulokseen, että akuutissa epäspesifisessä alaselkäkivun hoidossa terapeuttisella ei ollut merkittävää vaikutusta alaselkäkipuun verrattuna lumehoitoon tai hoitamattomuuteen lyhyellä aikavälillä. Harjoittelevien joukossa koetun kivun voimakkuus oli keskimäärin alle yhden pisteen vähäisempi verrattuna verrokkiryhmiin yhdessä tutkimuksessa. Näytön luotettavuutta pidettiin tuloksissa epävarmana. Karlsson et al. (2020) saivat katsauksessaan samankaltaisia tuloksia. Katsauksessa vertailtiin eri hoitomuotoja ja liikuntaterapian muotoja kuten esimerkiksi stabilaatioharjoitteita ja yleisiä selän harjoitteita keskenään. Liikuntaterapialla oli joko vähäinen tai ei lainkaan vaikutusta kipuun tai toimintakykyyn verrattuna muihin hoitokeinoihin akuuteissa alaselän kivuissa. Myös tämän systemaattisen katsauksen näyttö oli epävarmaa, koska tutkittavien tutkimuksien laatu vaihteli.
Mitä sitten tehdään vastaanotolla?
Alaselkäkipua kliinisesti tutkitaan ja pyritään kartoittamaan mistä selkäkipu johtuu. Vastaanotolla pyritään sulkemaan ensin pois tapaturmaiset (murtumat) ja neurologiset syyt, jonka jälkeen kliinisesti tutkitaan selän toiminnallisuutta eli sitä kuinka selkäranka liikkuu ja käyttäytyy eri funktioissa. Tarkoituksena on etsiä kipuprovokaatiota ja löytää oikea hoitointerventio vaivan hoitamiseksi. Hoitointerventioina käytetään fasettiperäisissä ongelmissa tapauskohtaisesti esimerkiksi selkärangan manipulaatioita, mobilisaatioita sekä terapeuttisia harjoitteita, joiden avulla pyritään ensin vapauttamaan liikettä ja lieventämään kipua ja ennalta ehkäisemään vaivan uudelleen kehittymistä.
Alaselkäkivun Käypähoito (2017)
Alaselkäkivun esiintyvyys Suomessa
Suomessa selkäkipujen esiintyvyys on lisääntynyt ja siitä kärsii arviolta noin 40 % suomalaisista. Terveys 2011 -tutkimuksen mukaan (käypähoito) edellisten 30 päivän aikana selkäkipua esiintyi naisilla 41%:lla ja miehillä 35%:lla. Miesten selkäkipua ei assosioitu ikään kun puolestaan naisten selkäkipu yleistyi ikääntymisen seurauksena. Selkäkivun määrä on ollut kasvussa vuodesta 2000 ja eniten selkäkipua tavataan 30-54 -vuotiailla. (Käypähoito 2017).
Riskitekijät
Yleisesti ottaen terveellsiet elämäntavat ovat keskiössä selkäkivun ennalta ehkäisemiseksi ja selkäkivun ehkäisyyn tulee kiinnittää jo huomiota jo lapsuus- ja nuoruusiässä. Selkäkipu on monisyinen vaiva eikä siihen ole selkeää yksittäistä syytä, Vaikka selkäsairauksiin liittyy useita mahdollisia riskitekijöitä, niiden syy-seuraussuhteista ei ole vahvaa näyttöä. Ei myöskään ole luotettavaa tietoa siitä, kuinka tehokkaita riskitekijöihin kohdistuvat interventiot ovat selkäsairauksien ehkäisyssä. Esimerkiksi fyysisesti raskas työ, kuten toistuva nostaminen, epämukavat työasennot ja tärinä, liittyy selkävaivojen yleisyyteen. Ergonomisten toimenpiteiden ennaltaehkäisevästä vaikutuksesta ei kuitenkaan ole luotettavaa näyttöä satunnaistetuista tutkimuksista. Lisäksi istumatyö lisää selän kuormitusta, mutta sen yhteyttä alaselkäkipujen esiintymiseen ei ole osoitettu suorasti. Myös lihavuus näyttää lisäävän lanneselän välilevytyrän ja vaikeiden kipuoireiden riskiä sekä tupakoinnin on todettu lisäävän selkäkipujen ja iskiaksen esiintyvyyttä. Yhtenä vaikuttavimpana tekijänä on pidetty perintötekijöitä, mutta yksittäisten geenien rooli on pieni. Epigeneettiset mekanismit saattavat selittää ympäristötekijöiden vaikutuksia alaselkäkipuun ja selittää geneettistä altiutta. Lisäksi ihminen on biopsykososiaalinen kokonaisuus, joten myös kipuun vaikuttaa myös psykososiaalisten tekiöiden summa, mutta niistä näyttöä on vähän. Puolestaan terapeuttisilla harjoittelulla voidaan vaikuttaa selkäkipuun lieventävästi ja ennalta ehkäistä sen uusiutumista. (Käypähoito 2017).
Lähteet
Alaselkäkipu. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Fysiatriyhdistyksen asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2017.Viitattu 18.12.2024. Saatavilla osoitteesta: www.kaypahoito.fi.
Du R, Xu G, Bai X, Li Z. Facet Joint Syndrome: Pathophysiology, Diagnosis, and Treatment. J Pain Res. 2022 Nov 30;15:3689-3710. doi: 10.2147/JPR.S389602. PMID: 36474960; PMCID: PMC9719706. Verkkojulkaisu. Viitattu 18.12.2024. Saatavilla osoitteesta: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9719706/pdf/jpr-15-3689.pdf
Jzelenberg W, Oosterhuis T, Hayden JA, Koes BW, van Tulder MW, Rubinstein SM, de Zoete A. Exercise therapy for treatment of acute non-specific low back pain. Cochrane Database Syst Rev. 2023 Aug 30;8(8):CD009365. doi: 10.1002/14651858.CD009365.pub2. PMID: 37646368; PMCID: PMC10467021. Verkkolähde. Viitattu 23.12.2024. Saatavilla osoitteesta: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10467021/
Karlsson M, Bergenheim A, Larsson MEH, Nordeman L, van Tulder M, Bernhardsson S. Effects of exercise therapy in patients with acute low back pain: a systematic review of systematic reviews. Syst Rev. 2020 Aug 14;9(1):182. doi: 10.1186/s13643-020-01412-8. PMID: 32795336; PMCID: PMC7427286. Verkkojulkaisu. Viitattu 23.12.2024. Saatavilla osoitteesta: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC7427286/
Kuvalähteet
Kuva 1. Injurymap 2024. Osoitteesta: https://www.injurymap.com/free-human-anatomy-illustrations
Kuva 2. Du R, Xu G, Bai X, Li Z. Facet Joint Syndrome: Pathophysiology, Diagnosis, and Treatment. J Pain Res. 2022 Nov 30;15:3689-3710. doi: 10.2147/JPR.S389602. PMID: 36474960; PMCID: PMC9719706. Osoitteesta: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9719706/pdf/jpr-15-3689.pdf
Comments